Multiple myeloma: 2024 Update on Diagnosis and Risk-stratification

한림의대 강남성심병원 이누리

1. 다발골수종의 개정된 International Myeloma Working Group (IMWG) 진단 기준

개정된 MM의 진단 기준은 2014년 Lancet Oncology에 발표된 “International myeloma working group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma.” 에 따른다. 개정된 기준을 간략히 요약하면 아래의 표와 같다(표 1).

표 1. 다발골수종의 IMWG 진단 가이드라인

2. 분자 유전학적 분류 Molecular classification

다발골수종은 여전히 하나의 질환으로 간주되지만, 실제로는 세포유전학적으로 구별되는 여러 종류의 형질세포 악성종양들의 집합이다(표 2).

표 2. 다발골수종의 주요 분자 세포유전학적 분류

약 40%의 다발골수종은 악성 형질세포에서 삼염색체(trisomies)가 관찰되며, 이는 고배수체(hyperdiploid) 다발골수종으로 분류된다. 나머지 대부분은 염색체 14q32에 위치한 면역글로불린 중쇄 유전자좌(IgH)를 포함하는 전좌가 동반된다(IgH 전좌 다발골수종). 일부 환자에서는 trisomies와 IgH 전좌가 모두 관찰된다. 삼염색체(trisomies)와 IgH 전좌는 일차적인 세포유전학적 이상(primary cytogenetic abnormalities)으로 간주되며, 단클론감마병(monooclolnal gammopathy of undetermined significance, MGUS)이 형성될 시점에 발생한다. 이와 더불어, 질병 경과 중에 후천적으로 발생하는 이차 세포유전학적 이상(secondary cytogenetic abnormalities)도 존재하는데, 여기에는 염색체 1q의 증폭(gain(1q)), 1p의 결실(del(1p)), 17p의 결실(del(17p)), 13번 염색체의 결실(del(13)), 그리고 MYC를 포함하는 이차 전좌가 포함된다.

일차 및 이차 세포유전학적 이상 모두가 질병의 경과, 치료 반응, 예후에 영향을 줄 수 있다. 중요한 점은, 다발골수종에서의 세포유전학적 이상에 대한 해석 및 그 영향은 해당 이상이 발견된 질병의 단계에 따라 달라질 수 있다는 것이다(표 3). 연구에 따르면, 다발골수종은 환자당 400개 이상의 대표적인 체세포 돌연변이(canonical somatic mutations)와 관련되어 있으며, 가장 흔히 변이를 일으키는 유전자로는 면역글로불린 중쇄 및 경쇄 유전자, NRAS, KRAS, BRAF 등이 있다.

표 3. 다발골수종의 임상 경과 및 예후 추정에 미치는 세포유전학적 이상

3. 예후 및 위험군 평가 Prognosis and risk stratification

다발골수종에서의 생존 추정치는 데이터의 출처에 따라 달라진다. 실제 임상 데이터를 기반으로 한 연구에 따르면, 조혈모세포 이식이 가능한 환자의 전체 생존기간(Overall Survival, OS)은 10년 이상으로 보고된다. 반면, 고령 환자(75세 이상)에서는 중앙 생존기간이 더 낮아 약 5년 정도로 보고된다. 이러한 수치는 최근 5년간 도입된 단일클론항체(monoclonal antibody) 및 기타 새로운 약제 도입 이전의 데이터에 기반한 것이기 때문에, 현재의 실제 생존율을 과소평가할 가능성이 있다.

보다 정밀한 예후 추정을 위해서는 여러 요인의 종합적 평가가 필요하다. 다른 암종과 마찬가지로, 다발골수종의 전체 생존기간은 숙주 요인(연령, 전신 상태 등), 병기, 세포유전학적 이상, 치료 반응 등에 의해 영향을 받는다. 병기는 전통적으로 Durie–Salmon 병기(DSS)와 International Staging System (ISS)을 통해 평가되어 왔다. 세포유전학적 이상은 다발골수종의 분자 아형(표 2)과 del(17p), gain(1q), del(1p)과 같은 이차 세포유전학적 이상 유무에 의해 가장 잘 반영된다. 세포유전학적 위험인자 외에도, 혈청 젖산탈수소효소(LDH) 상승과 말초혈액 도말 검사에서 순환 형질세포(혈장세포백혈병)의 존재는 불량한 예후를 시사하는 추가적인 지표로 간주된다.

개정된 국제 병기 시스템(Revised International Staging System, R-ISS)은 “병기(ISS”)과 “고위험 세포유전학적 이상 또는 LDH 상승”을 결합하여 임상적 진료와 임상시험 결과 비교에 유용한 통합 예후 지표를 제시한다(표 4). R-ISS는 광범위하게 이용 가능한 세 가지 세포유전학적 표지자만을 포함하여 접근성을 높였으며, Mayo Clinic의 mSMART 위험도 분류(www.msmart.org) (표 5)는 치료 전략 수립에 도움이 되는 더 구체적인 정보를 제공한다.

표 4. 다발골수종의 개정된 국제 병기 기준 (R-ISS)

표 5. 다발골수종에 대한 Mayo Clinic 위험도 분류 (mSMART)

적절하게 치료할 경우, 일부 고위험군 환자들도 일반 위험군 환자와 유사한 생존율을 보일 수 있다. 한 대규모 임상시험에서 보르테조밉 기반 유도요법, 조기 자가조혈모세포이식, 보르테조밉 유지요법을 시행한 결과, del(17p) 환자의 중앙 전체 생존율을 약 8년(8년 생존율 52%)로, 표준 위험군과 유사한 생존율을 보였다.

반면, t(4;14) 환자는 8년 생존율이 33%, gain(1q) 환자는 36%로 더 낮은 생존율을 나타냈다. 이러한 결과는 현대 치료 환경에서 기존 위험도 분류 체계의 한계를 강조하며, 임의적으로 구분된 이질적인 위험군보다는 개별 유전체 아형을 기반으로 한 다발골수종의 정밀 분류 필요성을 시사한다.

참고문헌

1. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2024 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2024 Sep;99(9):1802-1824.