지난 4호에서는 골수형성이상증후군(myelodysplastic syndrome, MDS)을
진단하고 분류하기 위한 기본적인 WHO 기준을 정리하였습니다. 이번 호에는 각각의 MDS 분류 별 세부진단기준과 특징적인 말초혈액과
골수 검사소견을 정리하였습니다.
1. Refractory cytopenia with unilineage dysplasia
(RCUD)
1) 말초혈액: 1개 세포 계열의 혈구감소(unicytopenia)
혹은 2개 세포 계열의 혈구감소(bicytopenia),
모세포 <1%
2) 골수: 1개의 골수구계(myeloid lineage)의 형성이상, 모세포 <5%, 환상철적혈모구 <15%
3) 명확한 형태학적 이상과 클론성 염색체이상이 없는 경우: 6개월 후 재검사하고 진단
4) 거의 대부분 refractory anaemia (RA)임: Refractory neutropenia, refractory
thrombocytopenia는
드물기 때문에 진단 시 주의 요함
5) 염색체이상
- RA의 약 50%에서 관찰됨
- 대표적으로 del(20q), +8, 5번/7번 염색체이상이 관찰될 수 있으나 특이적인 것은
없음
6) Refractory anaemia (RA)
- 말초혈액
■ 적혈구: 일반적으로 normocytic normochromic 혹은 macrocytic
normochromic, 적혈구부동증
과 변형적혈구증가증의 정도는 다양함(none~marked)
■ 호중구, 혈소판: 수와 형태는 일반적으로 정상
- 골수
■ 적혈구형성이상: 10% 이상에서 형태학적 이상
■ 과립구형성이상, 거핵구형성이상: 정상이거나 미약한 형성이상(<10%)
■ 골수세포충실성: 일반적으로 증가되지만 정상 혹은 감소되는 경우도 있음
7) Refractory neutropenia
- 과립구형성이상: 주로 저분엽핵과 저과립으로 발현, 말초혈액 또는 골수도말 과립구의 10% 이상
에서 형태학적 이상
8) Refractory thrombocytopenia
- 거핵구형성이상: 30개 이상의 거핵구를 관찰하여 10% 이상에서 형태학적 이상 확인
- Chronic autoimmune thrombocytopenia와 감별이 필수이나, 임상적으로나
형태학적으로 매우
어려울 수 있으며 세포유전학적 검사가 감별에 많은 도움이 될 수 있음
2. Refractory anaemia with ring sideroblasts
(RARS)
1) 환상철적혈모구의 이차원인 배제 필요: 알코올, 독소(납 등), 약물(isoniazid 등), 아연투여, 구리결
핍, 선천철적혈모구빈혈 등
2) 말초혈액
- 전형적으로 macrocytic normochromic 혹은 normocytic normochromic
빈혈을 보임
- 적혈구는 이중형(dimorphic) 패턴(normochromic > hypochromic)을
보일 수 있음
- 모세포: 관찰되지 않음
3) 골수
- 적혈구 전구세포의 증가 및 적혈구형성이상
- 환상철적혈모구: 적혈구 전구세포의 15% 이상
- 모세포: <5%
- Hemosiderin-laden macrophage가 증가되는 경우가 흔함
- 생검에서 골수세포충실성이 증가(정상~현저하게)하며, 일반적으로 현저한 적혈구계 증식을 보임
4) 염색체이상
- RARS의 5~20%에서 관찰되며, 특징적으로 1개의 염색체이상만이 관찰됨
3. Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD)
1) 말초혈액
- 혈구감소(cytopenia(s)), 모세포 <1%, 단구 < 1x109/L
2) 골수
- 2개 이상의 골수구계 형성이상 소견
- 모세포: <5%
- 일반적으로 골수세포충실성 증가
- 과립구 저분엽핵: two clumped nuclear lobe connected by
a thin chromatin strand (pince-nez
type) 혹은 markedly clumped non-lobated
nuclei을 보임
- 일부에서 적혈구 전구세포의 현저한 증가를 보임
- 적혈구계 세포질 공포: 일반적으로 경계가 모호하며(알코올중독 등의 독성변화에서는 공포의
경계가 명확함), PAS 양성인 경우도 있음
3) 염색체이상
- RCMD 환자의 약 50%에서 +8, -7, del(7q), -5, del(5q), del(20q),
복합핵형(complex
karyotype) 등이 관찰될 수 있음
4. Refractory anaemia with excess blasts (RAEB)
1) 말초혈액
- 모세포: RAEB-1 (2~4%), RAEB-2 (5~19%)
- 3개의 모든 골수구계에서 흔히 이상소견을 보임
2) 골수
- 모세포: RAEB-1 (5~9%), RAEB-2 (10~19%)
- Auer rod 관찰 시: 모세포의 비율과 관계없이 RAEB-2로 분류
- 골수세포충실성: 대부분 증가하나 간혹 정상 또는 감소됨
- 적혈구계: 적혈구형성(erythropoiesis)이 증가될 수 있으며 macrocytic/megaloblastoid
change,
abnormally lobulated nuclei, internuclear
bridging과 같은 적혈구형성이상이 보일 수 있음
- 과립구계: 과립구조혈(granulopoiesis)이 흔히 증가되어 있으며 nuclear hypolobation이
보이는
작은 크기의 중성구(pseudo Pelger-Huet nuclei), nuclear
hypersegmentation, cytoplasmic
hypogranularity, pseudo Chediak-Higashi granules
등과 같은 과립구형성이상이 보일 수 있음
- 거핵구계: 거핵구형성(megakaryopoiesis)이 대부분 정상 또는 증가되어 있으며 clustering이
보임.
소형거핵구(micromegakaryocyte) 또는 변형된 모양의 거핵구와
같은 거핵구형성이상이 대부분의
경우에서 나타남
3) 면역표지자 검사
- CD34 및/또는 CD117 양성인 세포의 증가와 함께 CD38, HLA-DR, CD13, CD33
양성 소견이
흔히 나타남
- 모세포에서 CD15, CD11b, CD65 양성 소견을 보일 수 있음
- 이상표현형: CD7 (20%), CD56 (10%), 다른 림프구계 표지자는 대부분 음성
- 골수절편조직에서 CD34 면역조직화학검사로 모세포의 증가 또는 aggregation 형성에 대해
평가
가능함
4) MDS with fibrosis (RAEB-F)
- MDS의 약 15%에서 골수섬유증이 관찰됨
- Therapy-related MDS, myeloproliferative neoplasm, reactive
dyshematopoietic conditions
(e.g. HIV-related myelopathy) 등에서도 섬유증이 나타날
수 있으므로 MDS-F 진단 시 이와
같은 경우들을 배제해야 함
- 다양한 크기와 현저한 형성이상을 보이는 거핵구 증가
- 형태학적으로 acute panmyelosis with myelofibrosis (APMF)와
비슷한 소견 보일 수 있음
(APMF는 뼈의 통증을 동반한 발열이 갑작스럽게 시작하는 것이
특징임)
- MDS-F
■ 정의: Collagenization 동반 여부와 관계없이 reticulin 섬유증을 보이며
2개 이상의 계열에서
형성이상을 보이는 경우
■ 대부분의 MDS-F는 RAEB-F로 분류됨
■ 모세포 증가는 CD34를 이용한 면역조직화학검사로 평가 가능: 골수도말은 대부분 부적합함
5. MDS with isolated del(5q)
1) 다른 계열에 감소 없이 빈혈(대부분 macrocytic) 및/또는 혈소판증가(약 1/3~1/2에서 보임)와 염색
체 검사상 del(5q)만 보임
2) 말초혈액
- 모세포: <1%
3) 골수
- 모세포: <5%
- 골수세포충실성: 대부분 증가 또는 정상
- 적혈구계: hypoplasia 흔히 나타남, 형성이상 드묾
- 골수구계: 형성이상 드묾
- 거핵구계: 숫자 증가, 크기는 정상에서 약간 감소, non-lobated 또는 hypolobated
nuclei의 모양
흔함
4) 염색체이상
- 5번 염색체 장완의 염색체내결손(interstitial deletion)
- Y 이외의 다른 염색체 이상소견이 있으면 이 분류에 포함되지 않음
* 다른 MDS 기준에 맞지 않은 경우에 사용되는 분류임
1) RCUD 또는 RCMD의 소견을 보이지만 말초혈액에서 모세포가 1% 보이는 경우
2) RCUD의 소견을 보이지만 범혈구감소증(pancytopenia)이 있는 경우(RCUD는 1개 세포 계열의
혈구감소 또는 2개 세포 계열의 혈구감소만 허용됨)
3) 지속적인 혈구감소(cytopenia(s)), 말초혈액 모세포 ≤1%, 골수 모세포 <5%, 1개 이상의 골수구계
에서 10% 미만의 명백한 형성이상 소견, MDS로 추정할 수 있는 염색체 이상소견을 보이는 경우:
특정 MDS type로 진행되는 소견을 보이는지 지속적인 추적 관찰이 필요함
7. Childhood MDS
- MDS는 소아에게 매우 드물게 발생(14세 미만에서 5%
미만; Table 1 참고) - 소아에서 나타나는 MDS는 선천성 또는 후천성 골수기능부진(bone
marrow failure syndromes)에 의한 “secondary
MDS”, 종양 또는 비종양성 질환 환자에서 세포독성 약물 치료 후 나타나는
therapy-related MDS 등과 감별 필요 - 소아 MDS의 특징: 소아 MDS는
성인의 MDS와 형태학적, 면역표지자, 유전적 특성은 비슷한 부분이 있지만
그 외 차이점 보임
■ RARS와 MDS associated with isolated del(5q)는 매우 드묾
■ 빈혈만 단독으로 보이는 경우는 매우 드물고 대부분 중성구감소나 혈소판감소가 동반됨
■ 말초혈액 모세포가 2~19% 또는 골수 모세포가 5~19%인 소아는 성인에서 사용되는 RAEB의
분류를 동일하게 적용할 수 있음
■ 성인 MDS보다 골수세포충실성 감소가 더 흔히 발견됨
1) Refractory cytopenia of childhood (RCC) -
소아 MDS의 가장 흔한 종류(약 50%) - 진단(Table 2, 3 참고)
■ 말초혈액: Anisopoikilocytosis, macrocytosis, 모세포 <2%
■ 골수: 2개 이상의 골수구계 세포에서 형성이상 또는 한 개의 세포 계열에서 10% 이상의 형성
이상을 보이며 모세포는 <5%, 거핵구는 대부분 매우 감소 또는 없음, RCC 환자의 약 75%는
세포충실성 감소 소견을 보임
- 감별진단
■ 소아에서 이차적 골수형성이상이 발생할 수 있는 다른 질환의 감별 필요(Table 4 참고)
Table 1. Incidence of haematological malignancies in children 0-14 years.
Combined data from Denmark 1980-1991 and British Columbia 1982-1996
N
%
Incidence2
ALL
815
79
38.5
AML1
115
11
5.4
MDS1
38
4
1.8
Myeloid leukemia of DS
19
2
0.9
JMML
25
2
1.2
CML
13
1
0.6
PV/ET
3
0
0.1
Unclassified
3
0
0.1
Total
1031
100
48.7
ALL, acute lymphoblastic leukaemia; AML, acute myeloid leukaemia; MDS,
myelodysplastic syndrome; JMML, juvenile myelomonocytic leukaemia; CML,
chronic myelogenous leukaemia; PV, polycythaemia vera; ET, essential thrombocythaemia 1 excluding Down syndrome (DS) 2 per million population
per year
Table 2. Minimal diagnostic criteria for refractory cytopenia of childhood
Erythropoiesis
Granulopoiesis
Megakaryopoiesis
Bone marrow aspirate
Dysplastic changes* and/or megaloblastoid changes in
at least 10% of erythroid precursors
Dysplastic changes#
in at least 10% of granulocytic precursors
and neutrophils; <5% blasts
Unequivocal micromegakaryocytes, other dysplastic changes§
in variable numbers
Bone marrow biopsy
A few clusters of at least 20 erythroid precursors.
Stop in maturation with increased numbers of proerythroblasts.
Increased numbers of mitoses
No minimal diagnostic criteria
Unequivocal micromegakaryocytes; immunohistochemistry
is obligatory (CD61, CD41), other dysplastic changes§ in variable
numbers
Peripheral blood
Dysplastic changes# in at least 10% of neutrophils;
<2% blasts
* Abnormal nuclear lobulation, multinuclear cells, nuclear
bridges. # Pseudo-Pelger-Huet cells, hypo-or agranularity,
giant bands (In cases of severe neutropenia this criteria may not be fulfilled). § Megakaryocytes of variable size with separated nuclei or round
nuclei. The absence of megakaryocytes will not exclude refractory cytopenia
of childhood.
Table 3. Comparison of morphological criteria of hypoplastic refractory
cytopenia of childhood and aplastic anaemia in childhood
