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| Multiple myeloma의 진단기준
및 response criteria |
| Multiple myeloma (MM)는 골수 내에서 B 세포로부터 유래된 단일 클론의 plasma cell 증식을 특징으로
하는 악성질환입니다. MM을 포함한 다양한 plasma cell disorder의 진단은 골수 내에서의 비정상 단일 클론 plasma
cell의 확인, serum 혹은 urine 내의 M protein, end-organ damage 및 MM에 부합하는 임상양상
등에 달려 있습니다. 금번 guideline review에서는 International Myeloma Working Group (IMWG)에서
제시한 MM의 진단 기준 및 response criteria에 대해서 간략하게 정리하고자 합니다. |
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| I. Plasma cell disorders의 진단 기준 |
| 1. Monoclonal gammopathy
of undetermined significance (MGUS) |
| 다음 3가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
Serum monoclonal protein 3g/100ml 미만 |
| 2) |
Clonal bone marrow (BM) plasma cell 10% 미만 |
| 3) |
Plasma cell proliferative disorder로 생각되어질 수 있는 hypercalcemia,
renal insufficiency, anemia 및 bone lesions (CRAB) 와 같은 end-organ
damage 없음 |
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| 2. Smoldering (asymptomatic)
multiple myeloma |
| 다음 2가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
Serum monoclonal protein (IgG or IgA) 3g/100ml 이상 혹은 (and/or)
clonal BM plasma cell 10% 이상 |
| 2) |
Plasma cell proliferative disorder로 생각되어질 수 있는 lytic bone
lesions, anemia, hypercalcemia 혹은 renal failure 와 같은 end-organ
damage 없음 |
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| 3. Multiple myeloma
(MM) |
| 다음 3가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
Clonal BM plasma cell 10% 이상 |
| 2) |
Serum 혹은(and/or) urinary monoclonal protein 존재 (true non-secretory
MM 환자는 제외) |
| 3) |
Underlying plasma cell proliferative disorder로 생각되는 다음과 같은
end-organ damage의 specific evidence가 있을 것 |
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| a. |
Hypercalcemia: serum calcium 11.5mg/100ml 이상 |
| b. |
Renal insufficiency: serum creatinine 1.73mmol/l 초과 |
| c. |
Anemia: normochromic, normocytic이면서 Hb value가 정상하한치
보다 2g/100ml 이상 낮거나 Hb value가 10g/100ml 미만 |
| d. |
Bone lesions: lytic lesions, severe osteopenia 혹은 pathologic
fractures |
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| 4. Waldenstrom’s
macroglobulinemia (WM) |
| 다음 2가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
IgM monoclonal gammopathy (M protein의 size와 관계없음 |
| 2) |
Plasmacytoid 혹은 plasma cell 분화를 나타내는small lymphocytes에 의한
10% 이상의 BM lymphoplasmacytic infiltration (usually intertrabecular)
및 CLL, mantle cell lymphoma를 포함하는 다른 lymphoproliferative disorders를
배제할 수 있는 전형적인 immunophenotype을 가짐
(e.g. surface IgM+, CD5+/-, CD10-, CD19+, CD20+, CD23-) |
Note 1: IgM MGUS
| 1) |
Serum IgM monoclonal protein 3g/100ml 미만 |
| 2) |
BM lymphoplasmacytic infiltration 10% 미만 |
| 3) |
Anemia, constitutional symptoms, hyperviscosity, lymphadenopathy
혹은 hepatosplenomegaly의 증거 없음 |
Note 2: smoldering WM (indolent or asymptomatic
WM)
| 1) |
Serum IgM monoclonal protein 3g/100ml 이상 |
| 2) |
BM lymphoplasmacytic infiltration 10% 이상 |
| 3) |
Lymphoplasma cell proliferative disorder로 생각되어질 수 있는 anemia,
constitutional symptoms, hyperviscosity, lymphadenopathy 혹은
hepatosplenomegaly와 같은 end-organ damage의 증거 없음 |
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| 5. Solitary plasmacytoma |
| 다음 4가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
Clonal plasma cells의 증거를 동반하는 bone 혹은 soft tissue의 biopsy-proven
solitary lesion |
| 2) |
Clonal plasma cells의 증거가 없는 normal BM |
| 3) |
Spine과 pelvis의 normal skeletal survey 및 MRI (primary solitary
lesion 제외) |
| 4) |
Lymphoplasma cell proliferative disorder로 생각되어질 수 있는 CRAB
lesions과 같은 end-organ damage 없음 |
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| 6. Systemic amyloid
light chain (AL) amyloidosis |
| 다음 4가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
Amyloid-related systemic syndrome (such as renal, liver,
heart, GI tract or peripheral nerve involvement) |
| 2) |
조직의 Congo red staining에서 amyloid 양성 소견 (e.g. fat aspirate,
BM or organ biopsy) |
| 3) |
Amyloid의 direct examination (Immunohistochemical staining
및 direct sequencing 등) 에 의한 light chain-related evidence |
| 4) |
Monoclonal plasma cell proliferative disorder의 증거 (serum or
urine M protein, abnormal free light chain ratio or clonal plasma
cells in the BM) |
| Note : |
대략 2-3%의 AL amyloidosis 환자들은 위의 진단기준에 부합하지 않는데,
이러한 환자들에서 상기 진단 시 주의 요망 |
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| 7. POEMS syndrome |
| 다음 3가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
Monoclonal plasma cell disorder 존재 |
| 2) |
Peripheral neuropathy |
| 3) |
다음 7가지 feature 중 적어도 1가지 존재 (Osteosclerotic bone lesions,
Castleman’s disease, organomegaly, endocrinopathy (excluding
DM or hypothyroidism), edema, typical skin changes and papilledema)
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| Note : |
osteosclerotic lesions의 absence는 진단을 suspect 하게 해야 함. Plasma
혹은 serum내의 vascular endothelial growth factor level의 증가와 thrombocytosis는
POEMS syndrome의 common features 이며, 진단이 어려울 경우 도움이 될 수 있음 |
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| II. Multiple myeloma의 response criteria |
| 1. Stringent complete
response (sCR) |
| 다음 3가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
CR criteria 만족 |
| 2) |
FLC ratio 정상화 |
| 3) |
Clonal BM plasma cell 소실 (immunohistochemistry 또는 immunofluorescence로
확인)
- Clonal cells의 유무는 kappa/lambda ratio에 의해 판정하며 이 때 plasma cell
100개 이상을 분석해야 함 |
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| 2. Complete response
(CR) |
| 다음 3가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
Serum과 urine immunofixation: 음성
| - |
CR 판정을 하기 위해서는 진단시의 M-protein의 양과 상관없이 serum과 urine
immunofixation을 모두 시행하여 음성 결과를 확인해야 함 |
| - |
진단시 UPEP가 음성이었던 환자도 light chain 또는 Bence-Jones가 보일 수
있으므로 UPEP 음성을 확인하는 것이 권장됨 |
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| 2) |
Soft tissue plasmacytoma 소실 |
| 3) |
BM plasma cells: <5% |
Note: Serum FLC만 측정이 가능한 경우 : Normal FLC ratio
(0.26-1.65) + 2) + 3) 를 만족해야 함
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| 3. Very good partial
response (VGPR) |
| 다음 2가지 기준 중 1개 이상을 만족해야 함 |
| 1) |
Serum과 urine M-protein : EP 음성 AND immunofixation 양성 |
| 2) |
Serum M-protein 90% 이상 감소 AND urine M-protein < 100 mg/24hour |
Note: Serum과 urine M-protein이 측정되지 않는 경우: serum
FLC가 90% 미만 감소
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| 4. Partial response
(PR) |
| 다음 2가지 기준을 모두 만족해야 함 |
| 1) |
Serum과 urine M-protein 50% 이상 감소 |
| 2) |
24시간 urine M-protein 90% 이상 감소 OR urine M-protein < 200
mg/24hour |
| Note: |
Serum과 urine M-protein이 측정되지 않는 경우: serum FLC가
50% 이상 감소 |
| Note: |
Serum과 urine M-protein, serum FLC assay가 측정되지
않는 경우 : BM plasma cells가 50% 이상 감소 (단, 진단시 BM plasma cells ≥
30%) |
| Note: |
진단시 soft tissue plasmacytoma가 있었던 경우, 50% 이상
크기 감소 |
| Note: |
CR, sCR, VGPR, PR의 진단을 위해서는 새로운 치료법을 도입하기 전에
시행된 두 번의 연속된 평가에서 진단 기준을 만족시켜야 함. 단, 골수검사는 제외. |
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| Note: |
CR, sCR, VGPR, PR의 진단을 위해서는 새로운 치료법을 도입하기 전에
시행된 두 번의 연속된 평가에서 진단 기준을 만족시켜야 함. 단, 골수검사는 제외. |
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| 5. Stable disease
(SD) |
| CR, VGPR, PR, PD의 조건을 만족하지 않는 경우 |
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| 6. Progressive
disease (PD) |
| 다음 중 1개 이상의 항목에서 baseline보다 25% 이상 증가한 경우 |
| 1) |
Serum M-protein (absolute increase ≥ 0.5 g/100mL) |
| 2) |
Urine M-component (absolute increase ≥ 200 mg/24hr) |
| 3) |
Serum과 urine M-protein level 측정이 불가능한 경우: FLC level의 차이 (absolute
increase > 100 mg/L) |
| 4) |
BM plasma cells % (absolute increase ≥ 10%) |
| 5) |
새로운 BM lesion 또는 soft tissue의 plasmacytoma가 보이는 경우 또는 이전에
있던 BM lesion 또는 soft tissue의 plasmacytoma의 크기 증가 |
| 6) |
Plasma cell proliferative disorder에서 기인된 hypercalcemia (corrected
serum calcium > 11.5 mg/100mL) |
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| 7. Relapse subcategory |
| Clinical relapse |
다음 중 1가지 이상의 기준을 만족해야 함
(질환의 진행 또는 end organ dysfunction(CRAB features)의 직접적인 증거)
| 1) |
새로운 soft tissue plasmacytoma 또는 bone lesion이 보이는 경우 |
| 2) |
이전에 있던 soft tissue plasmacytoma 또는 bone lesion의 크기 증가
- 50% AND 1cm 이상의 크기 증가 |
| 3) |
Hypercalcemia : > 11.5 mg/100mL |
| 4) |
Hemoglobin : 2 g/100mL 이상 감소 |
| 5) |
Serum creatinine : 2 mg/100mL 이상 증가 |
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| Relapse from CR |
다음 중 1가지 이상의 기준을 만족해야 함
| 1) |
Immunofixation이나 electrophoresis로 serum 또는 urine M-protein이
재발견되는 경우 |
| 2) |
BM plasma cells : ≥ 5%
- 다른 category에서 10%를 기준으로 하는 것과는 달리 5% cutoff를 사용 |
| 3) |
다른 progression의 기준을 만족하는 경우 (새로 발생된 plasmacytoma, lytic bone
lesion, hypercalcemia) |
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| Note: |
Relapse및 disease progression의 진단, 혹은(and/or)
새로운 치료법을 도입하기 전에 시행된 두 번의 연속된 평가에서 진단 기준을 만족시켜야 함 |
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| 8. Additional response
criteria for specific disease stages |
| Relapsed myeloma |
| 적어도 1개이상의 치료요법을 사용하였으며 relapsed and refractory myeloma의 기준을 만족시키지
않는 경우 |
| Relapsed and refractory myeloma |
| Salvage therapy 중 재발한 경우 또는 가장 최근 치료 후 60일 이내에 disease progression을
보이는 경우 |
| Minor response (MR) in relapsed refractory
myeloma |
다음 2가지 기준을 모두 만족해야 함
| 1) |
Serum M-protein : 25%이상 49%이하 감소 |
| 2) |
24시간 urine M-protein : 50-89% 감소 AND > 200 mg/24hr) |
그 밖에 baseline에 soft tissue plasmacytoma가 존재하였을 경우 크기 25-49% 감소 기준도
만족해야 함
| Note: |
Lytic bone lesion의 개수 또는 크기의 감소와는 관련 없음 (compression
fracture의 발생으로 response를 배제할 수 없음) |
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| Progression to active myeloma in patients
with smoldering myeloma |
다음 2가지 기준을 모두 만족해야 함
| 1) |
IMWG criteria의 progressive disease for myeloma를 바탕으로 progression이
보이는 경우 |
| 2) |
Underlying clonal plasma cell proliferative disorder과 관련되어
다음 중 1가지 이상을 만족하는 경우
| a. |
새로운 soft tissue plasmacytoma 또는 bone lesion이 발생 |
| b. |
Hypercalcemia : > 11/mg/100mL |
| c. |
Hemoglobin: 2 g/100mL이상 감소 |
| d. |
Serum creatinine : ≥ 2 mg/100mL |
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| III. References |
- Kyle RA and Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification
and response assessment of multiple myeloma. Leukemia 2009;23:3-9. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18971951
)
- http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
- Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, Blade J, Barlogie B, Anderson
K, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma.
Leukemia 2006;20:1467-73. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16855634
)
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