계열모호 급성백혈병(Acute leukemias of ambiguous lineage)의 기존 2008
WHO 및 개정된 2016 WHO 분류 비교

울산대학교병원 진단검사의학과 박상혁

1.2008년 WHO 분류에 기술된 acute leukemias of ambiguous lineage 의 정의

하나의 lineage로 분류되는 명확한 증거가 없는 leukemia 를 지칭하는 분류로, 특정 lineage 에 특이적인 항원(lineage-specific antigen)을 표현하지 않는 leukemia 를 acute undifferentiated leukemia (AUL)로 정의하고, 1개를 초과하는 lineage-specific antigen 을 표현하지만 하나의 lineage 로 정의할 수 없는 leukemia 를 mixed phenotype acute leukemia (MPAL)로 정의한다. MPAL 에는 명백히 구분이 가능한 각각의 lineage 를 표현하는 2개 이상의 모세포들이 혼합되어 있는 경우인 bilineage leukemia, 동일한 세포에 서로 다른 lineage 에 해당하는 다양한 항원들이 표현되는 경우인 biphenotype leukemia 등을 포함한다. 따라서, MPAL 은 B/myeloid, T/myeloid 등과 같이 정의될 수 있다. 상위 분류로 정의되어 있는 AML 의 일부는 MPAL 을 시사하는 면역표현형을 나타낼 수 있으나, 이 경우에는 혼합된 면역표현형을 보일 경우라도 상위 분류인 AML 로 정의되어야 하며, 예를 들어 B 세포 항원인 CD10, CD19 등을 자주 표현하는 AML with t(8;21), myeloid 항원인 CD13, CD33 등을 자주 표현하는 blastic crisis of CML 등이 이 경우에 해당될 수 있는데, 이들은 혼합된 면역표현형을 보이지만 진단 시에는 상위 AML 분류인 AML with t(8;21), blastic crisis of CML 등으로 진단이 되어야 한다.

Acute leukemia with ambiguous lineage 의 진단은 절대적으로 면역표현형 결과에 의존되어서 내려져야 하며, 대부분 유세포분석을 통한 동일 세포의 lymphoid, myeloid 항원들의 coexpression 여부를 분석함으로써 진단이 내려져야 한다. 드물지만 bilineage leukemia 처럼 두 개의 서로 다른 lineage 를 표현하는 모세포가 혼합된 경우에는 생검 조직에 대한 면역조직화학염색이나 골수천자액에 대한 세포화학적 염색인 MPO 염색 결과도 일부 도움을 줄 수 있다

MPAL에서, myeloid 부분의 존재는 아래 2가지 중 하나에 해당될 때 존재 여부를 알 수 있다.

MPAL 에서, T-lymphoid 부분의 존재는 강한 cytoplasmic CD3 항원의 표현을 확인함으로써 알 수 있으며, APC 또는 PE 형광물질을 이용한 유세포분석을 통해 가장 잘 확인할 수 있으나 생검 조직에 대한 면역조직화학염색을 통해서도 증명될 수 있다. 그러나, 이 경우에는 CD3염색에 사용되는 polyvalent T 세포 항체가 NK 세포의 세포질에 존재하는 T 세포 수용체의 zeta chain 에도 동시에 반응할 수 있어 T 세포 특이적이지 않다는 점을 고려해야 한다. 매우 드물긴 하지만 surface CD3 항원의 표현을 증명할 경우에도 T-lymphoid 부분의 존재 증명은 가능하다.

MPAL 에서, B-lymphoid 부분의 존재를 확인할 때 하나의 항원의 존재 여부가 B-lymphoid 부분의 존재를 충분히 증명하지 못한다는 점을 반드시 고려해야 하며, 적어도 4개 이상의 항원 표현 여부를 검사하여 증명해야 한다. B-lymphoid 부분의 존재는 아래 2가지 경우 중 어느 하나를 만족할 때 증명할 수 있다.

위 내용을 요약하면, 하나의 모세포에서 3가지의 lineage 를 정의할 때 만족해야 하는 면역표현형적 특성은 아래 표와 같이 정리될 수 있다.

2. 2008년 WHO 분류에 기술된 acute leukemias of ambiguous lineage 의 분류

2008 WHO 분류에 기술된 acute leukemias of ambiguous lineage 의 분류는 다음과 같다.

(1) Acute undifferentiated leukemia
(2) Mixed phenotype acute leukemia with t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1
(3) Mixed phenotype acute leukemia with t(v;11q23); MLL rearranged
(4) Mixed phenotype acute leukemia, B/myeloid, NOS
(5) Mixed phenotype acute leukemia, T/myeloid, NOS
(6) Mixed phenotype acute leukemia, NOS – rare types
(7) Other ambiguous lineage leukemias → NK-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma

각 진단명에 대한 설명은 아래 표에 기술되어 있다.

(1) Acute undifferentiated leukemia

(2) Mixed phenotype acute leukemia with t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1

(3) Mixed phenotype acute leukemia with t(v;11q23); MLL rearranged

(4) Mixed phenotype acute leukemia, B/myeloid, NOS

(5) Mixed phenotype acute leukemia, T/myeloid, NOS

(6) Mixed phenotype acute leukemia, NOS – rare types

(7) Other ambiguous lineage leukemias → NK-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma

3. 2016 WHO 분류 상 acute leukemias of ambiguous lineage 의 특성 및 2008 WHO 분류와의 비교

2016 WHO 분류에서는 새로운 질환군이 추가된 것은 없으며, MLL 유전자의 명칭이 KMT2A 로 변한 것, 2008 WHO 분류에 존재하였던 MPAL, NOS, rare type 이 삭제된 것, NK cell lymphoblastic leukemia/lymphoma 가 T-lymphoblastic leukemia/lymphoma 내의 provisional entitiy 로 이동된 것 이외의 다른 변화는 없다. MPAL 진단 시 사용되는 각 lineage-specific marker 에도 cytoplasmic CD3, CD19 의 강양성(strong expression)을 같은 검체 내 정상 B, T 림프구의 표현도보다 같거나 그 이상의 양성을 보이는 것으로 하는 것으로 새롭게 정의한 것 이외의 추가적인 변화는 없다. 위 내용을 요약하면 2008 WHO 분류와 2016 WHO 분류의 차이는 아래 표와 같이 정리될 수 있다.

추가적으로, MPAL, B/lymphoid, NOS 중에서 B lymphoid marker 은 강하게 표현되고 Myeloid antigen 은 MPO 만 약양성을 보이는 경우, 대부분의 MPAL, B/myeloid, NOS 증례가 myeloid antigen 이 강하게 표현되고 B lymphoid marker 는 상대적으로 약하게 표현되는 경우인 것으로 보고되고 있기 때문에 2016 WHO 분류 상에는 MPAL 대신 B-ALL 로 진단하는 것을 추천하고 있다.

참고문헌

Arber DA , Orazi A , Hasserjian R , Thiele J , Borowitz MJ , Le Beau MM , Bloomfield CD , Cazzola M , Vardiman JW . The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391-2405.